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Tratamento não voluntário em países da região européia: Princípios éticos, organização e resultados

Síntese e tradução do relatório 

"Non-voluntary treatment of alcohol and drug dependence: A European Perspective" *

 

** por Carmen Có Freitas

Visão Geral

O desenvolvimento de uma política estatal frente às substâncias psicoativas é baseado na percepção do significado social dos problemas criados pela sustância usada, no espectro das conseqüências agudas e crônicas do seu uso, no nível da tolerância pública do uso e abuso e na efetividade dos regulamentos(regulations) formais e informais existentes. A contradição interna construída entre as duas deriva da política social: o objetivo do controle social e o desejo de atender necessidades humanas, explica algumas das particularidades do sistema de tratamento para a dependência do álcool e drogas e, especialmente, a existência de seu componente não-voluntário.

Através dos anos, o conceito de tratamento não-voluntário e os objetivos do encarceramento trilharam um longo caminho, desde retribuição, impedimento e incapacitação, à reabilitação e defesa social, cuidados, cura e defesa social [5]. No momento, o uso do comprometimento compulsório é baseado no reconhecimento dos adictos como enfermos, o qual predetermina que o tratamento compulsório deve assegurar cuidados [4,6]. Entretanto, mesmo atualmente, o abuso de substâncias é freqüentemente percebido (largamente) como um problema de crime em vez de um assunto de saúde pública ou individual ou de bem-estar, e o papel do tratamento tem sido justificado pela contribuição que ele pode ter na redução do crime [7].

Falando de forma geral, muito pouco tratamento é totalmente voluntário, no sentido que o usuário simplesmente decida por ele mesmo entrar no sistema de tratamento. Tratamento "voluntário" pode ter um número de diferentes formas e aqueles que o buscam, incluem os chamados "clientes espontâneos" e "clientes voluntários ou dispostos". O primeiro grupo inclui aqueles que estão totalmente cientes da necessidade de tratamento e aqueles que o buscam sem requerem nenhum tipo de coerção. O segundo grupo inclui um espectro mais abrangente, que são aqueles na qual a relutância para buscar tratamento é superada, por exemplo, por pressão da família ou empregador, pelo aumento do custo do hábito do uso de drogas e pelo medo da instauração de processo (prosecution) criminal, se nenhum esforço é feito para buscar tratamento.

O limite entre tratamento voluntário e não-voluntário pode ser obscurecido, por exemplo, quando a aplicação da internação voluntária deve conter um reconhecimento pela pessoa, que ela pode ser detida contra sua vontade em um centro de tratamento por um período definido de tempo e pode ser forçadamente recapturada (forcibly retaken) pela polícia se ele se ausenta sem permissão. O contrato de tratamento entre o paciente e a instituição de entrada voluntária pode envolver medidas compulsórias subseqüentes se o paciente não atende os critérios do tratamento. [1]. A grande variedade de tipos de tratamento desde o ponto de vista legislativo cria um continuum de modalidades de tratamento com diferentes níveis de liberdade e restrições que regulam a entrada no tratamento, o processo do tratamento e a saída do tratamento.

Quando o tratamento é imposto de acordo com um contrato do empregador, membros da família, terapeuta, etc., mas não pela justiça ou uma instituição, é chamado de tratamento pressionado. Coerção para o tratamento é definida como "pressão institucionalizada (com conseqüências negativas como uma alternativa) que resulta na entrada de um indivíduo no tratamento" e sua permanência no tratamento. Coerção difere de compulsoriedade pelo fato de que na coerção a pessoa tem uma escolha. Compulsoriedade ou tratamento mandatório é provido independentemente da escolha da pessoa [6,8]. Na prática, os termos coercivo e compulsório são freqüentemente usados de forma indiscriminada.

A maior parte do controle social para o uso de álcool e drogas não é um trabalho nem do sistema de justiça criminal e nem do sistema de tratamento. Muito mais comum são esforços de controle feitos pelos membros da família, amigos e colegas de trabalho.

 

Tipos de sistemas e programas de tratamento

Sistemas de tratamento coercitivos podem ser organizados de diferentes formas tais como dentro do sistema judiciário/penitenciário, dentro de um sistema de saúde pública especializado (que trabalhe de forma autônoma ou vinculado ao sistema de justiça), dentro de atenção geral à saúde (com ou sem o envolvimento da comunidade local), ou dentro de clínicas privadas ou hospitais [Anexo 4].

 

A legislação define como status legal externo uma instituição que regula a entrada no tratamento compulsório, o prolongamento no tratamento compulsório, e a saída do tratamento compulsório. Status legal interno é a instituição que regula direitos dentro da instituição, a abrangência do tratamento, as medidas disciplinares (i. é., a existência de um estatuto institucional ou um comitê denúncias (queixas) [5]. Provisões legislativas claras e abrangentes para estes regulamentos (regulations) não existem em parte alguma. Em alguns países como Belarus, Armênia e Kyrgyzstan "clarificação do status e funções das instituições para o tratamento não-volutário é um assunto urgente" [Anexo 15].

 

A capacidade e a significância do tratamento não-voluntário para todo o sistema de tratamento das adicções varia grandemente de país para país [Anexo 4]. Por exemplo, no início de 1999 em Kazakhstan havia 10 instituições especializadas em narcóticos e poucas unidades em hospitais disponíveis (3030 camas no total) para o tratamento compulsório de pacientes dependentes de álcool e drogas. ......... (pg 8)

 

 

A variedade de sistemas de tratamento não-voluntário é mostrada nos perfis dos países: desde programas de emergência de curto prazo a tratamentos amplamente abrangentes [Anexo 4].

 

Os métodos de aplicação do tratamento não-voluntário são também diferentes nos diferentes países. Exemplos de alguns países são mostrados a seguir.

 

REINO UNIDO

No Reino Unido "a principal força (thrust) atrás do sistema de justiça criminal envolvendo infratores usuários de drogas, tem sido facilitar o acesso ao tratamento para aqueles que, de outra forma, não teriam como fazê-lo através do tratamento com sanções formais e informais da justiça criminal". Os meios primários que permitem estes links são:

Métodos de encaminhamento na detenção:

  1. O método mais comum envolve os oficiais de polícia distribuindo informação sobre os serviços disponíveis para todos os detidos ou aqueles identificados como usuários de drogas. O indivíduo fica sob uma não obrigação de responder quando é solto da custódia policial. Este método é bem usado e barato, mas existe pouca evidência que a informação dada influencia a decisão do indivíduo em acessar o tratamento.
  2. Um segundo método é baseado nos "trabalhadores de drogas" (drug workers) na delegacia (police station) ou em várias delegacias para avaliar e encaminhar para os serviços de tratamento aqueles identificados pela polícia como atendendo critério prévio estabelecido. Esse método está usualmente apto a fazer persuasão informal para promover acordo para a entrada em tratamento. A abordagem é muito mais cara pois requer um staff treinado para estar de plantão durante horas "não-sociais" quando as delegacias estão ocupadas. Sua efetividade é limitada pela acessibilidade dos serviços de referência. Além disso, os provedores de tratamento priorizam o acesso baseados nas problemas de saúde pública e necessidade individual de saúde, e não baseados na redução do crime e nos conseqüentes ganhos de segurança pela comunidade.
  3. Um terceiro método é dedicado ao serviço de drogas da justiça criminal que recebe encaminhamentos da polícia quando há detenção e o contato com o indivíduo continua através do tratamento, que pode também incluir acesso para os serviços indicados (prescribing services) que passam por uma lista de espera. Esse método é mais efetivo que os dois anteriores mencionados; ele não somente facilita o acesso ao tratamento, mas também produz benefícios para a redução no crime. É considerado caro porém efetivo.

 

Probation orders (liberdade condicional?)

Colocam o infrator sob uma supervisão de um probation officer entre seis meses a três anos. O probation officer estimula os infratores a entrar em tratamento "voluntariamente" usando o constrangimento da probation order para obter concordância (consentimento). Probation officers, que são assistentes sociais, também trabalham diretamente com indivíduos no seu indevido de drogas e sustentam sua motivação para tentar resolver o problema. O acesso ao tratamento não é garantido.

Essa é a forma de supervisão mais freqüentemente usada. Evidências de pesquisa mostram que esse método pode ser tão efetivo quanto o mais efetivo dos métodos de encaminhamento na detenção que recebe apoio político. Entretanto, probation orders têm uma reputação fraca, sendo vistas como insuficientemente punitivas pelo público, pela mídia e pelos políticos.

 

Tratamento para drogas e ordens de testagem

(Drug Treatment and Testing Orders – DTTO’s)

É uma sentença comunitária em seu sentido, administrada pelos serviços locais de probation. O tratamento e a testagem são conduzidos pelos serviços de drogas do Serviço de Probation através de contratos específicos para esse fim. O tratamento provido é desenhado para atender as necessidades individuais e inclui uma completa gama de opções presentemente disponíveis (aconselhamento, desintoxicação, manutenção por medicamentos, reabilitação em comunidades terapêuticas, programas de hospitais dia, etc). O progresso do indivíduo é monitorizado pela corte que deu a sentença que requer relatórios sistemáticos do provedor de tratamento e do probation officer supervisor. Em pelo menos uma ocasião o infrator tem que retornar à corte para uma completa audiência e pode ser obrigado a comparecer mensalmente.

DTTO’s não confere nenhum poder para as cortes para obrigar os infratores a participar dos programas direcionados a reduzir suas infrações e melhorar os seus funcionamentos sociais.

HOLANDA

Sob os atuais regulamentos (regulations) os infratores adictos a drogas podem escolher entre participar de um programa de tratamento intramural ou serem detidos em uma prisão normal ou "casa preventiva" (remand house). Esse procedimento mostrou não ser efetivo para um número de infratores, especialmente os adictos a drogas "hypercriminal" que cometeram muitos crimes e que preferem detenção ao tratamento. Isso é parcialmente explicado pelo fato de que um caráter de crime insignificante (petty crime) da delinqüência, eles não receberão sentenças de prisão de pouco tempo. Sob a recentemente proposta nova legislação os infratores adictos a drogas podem ser involuntariamente comprometidos para um programa de tratamento intramural por um período máximo de dois anos. Se eles se negam a participar do tratamento, eles podem ser colocados em uma sessão especial da instituição com regime sóbrio, que tem por objetivo estimular a motivação para entrar no programa de tratamento. Além de existir programa de manutenção com metadona e programas para heroína (provision), foi estabelecido em Rotterdam em 1996 o "Programa para Cuidados de Detenção para Adictos a Drogas Criminais". Tem sido provido para adictos criminais em um centro de tratamento de detenção. Os adictos têm sido obrigados a participar nos programas de resocialização. O programa atende usuários de drogas sem história de problemas psiquiátricos e sem história de violência. É visto como uma tentativa final para resocializar um grupo particularmente difícil de adictos que causam severos problemas. O princípio básico do programa é mudar o comportamento do adicto para uma forma de comportamento socialmente aceitável. O programa é dividido em fases. As três primeiras fases duram aproximadamente seis meses cada uma. A última fase pode durar tanto tempo quanto o antigo adicto desejar.

Os clientes passam o primeiro estágio em um ambiente fechado, intramuros, mas não comparável com uma prisão. Existem três períodos no primeiro estágio: observação, estabelecimento de comportamento social e construção de responsabilidade.

A segunda fase é provida em um centro de detenção semi-aberto. A vida social acontece no ambiente do centro. Entretanto, para recreação, trabalho e educação, o cliente vai para a sociedade e isso cria um campo de treinamento.

A terceira fase forma uma ponte entre o centro de detenção à completa independência. Uma vez que o cliente tenha completado todo o programa de forma bem sucedida, ele está livre e independente. Devido a falta de dados, o tempo necessário para preparar ex-adictos para o trabalho e a vida independente é desconhecido [13].

SUÉCIA

Os objetivos do tratamento da Swedish LVM Act sobre comprometimento compulsório (act on Treatment of Adicts in Certain Cases) pode ser descrito em relação a três perspectivas [6]. O objetivo imediato é deter o uso auto-destrutivo em andamento. Um objetivo a curto prazo é motivar para o posterior tratamento voluntário. Um objetivo a longo prazo é iniciar o tratamento direcionado para uma vida livre do abuso e um estilo de vida mais saudável.

As decisões são feitas pelas cortes administrativas e, se sentenciado, o adicto está sujeito a seis meses de tratamento compulsório em uma instituição residencial (CT) pública (que também pode ser em uma CT de internação voluntária ou ambulatório).

UZBEKISTAN

A ênfase do processo de reabilitação é colocada nas atividades vocacionais. Todos os pacientes em tratamento não-voluntário são engajados em programas ocupacionais (levando em consideração o estado físico e mental) durante o curso do tratamento que não dura mais que um ano e meio. O centro de tratamento faz um contrato com uma industria, uma empresa de agricultura ou de construção nas condições sob as quais os pacientes trabalharão. O regime de trabalho e os salários são os mesmos para os funcionários regulares da empresa. Entretanto, 30% do salário é deduzido para as necessidades dos atendimentos médicos, enquanto que a parte restante é paga ao paciente no dia de sua alta ou, se ele deseja, o salário é pago à sua família mensalmente.

Após a alta, a continuidade do tratamento é assegurada em ambulatório, de forma mandatória, no local de residência do paciente. Prefeitos das cidades e das províncias são responsáveis por prover emprego para aqueles que receberam alta do tratamento compulsório [17].

O entendimento comum é que uma variedade de modalidades de tratamento deve ser disponível para atender as necessidades dos vários pacientes. A duração do tratamento não-voluntário deve ser balanceada de tal forma que, por um lado haja sustentabilidade dos resultados das intervenções, e, por outro lado, não ser tão longo que restrinja a liberdade da pessoa.

 

RESULTADOS DE TRATAMENTOS COERCITIVOS

Opiniões sobre a efetividade do tratamento coercitivo variam desde totalmente negativo a definitivamente positivo. O julgamento é baseado no critério de efetividade empregado. Estes podem incluir abstinência, melhora no estado mental e físico, aumento na expectativa de vida, ajustamento social ou redução do crime.

POLÔNIA

A efetividade do tratamento não-voluntário, medida como a proporção daqueles abstêmios de beber, é menor em comparação com o tratamento voluntário [12].

Na opinião de alguns experts, a efetividade do tratamento como uma estratégia para a redução do crime é mais provável de ser útil na redução da taxa e intensidade de infrações, mas não em tornar adictos a drogas em cidadãos honestos.

KAZAKHSTAN

Em 1998, 8% dos pacientes que estavam em tratamento compulsório receberam alta mais cedo que o planejado, por causa do sucesso do tratamento (critério não especificado). ...

SUÉCIA

Os resultados dos estudos suecos indicam que todos os programas com metodologia estruturada, tiveram a motivação e os resultados do tratamento acima da média. Não existem evidências para diferenças de resultados baseados nos tipos de substância utilizada, sexo ou mecanismo compulsório de comprometimento [6].

Outros estudos analisaram o processo de tratamento e resultados que podem ser resumidos como seguem:

  • O número de fugas aumentou quando a lei mudou em relação a duração do comprometimento compulsório de dois para seis meses. Pacientes jovens e aqueles internados pela primeira vez, ou com uso de várias drogas, diagnóstico psiquiátrico e condições sociais instáveis escaparam mais.
  • Ser compulsóriamente comprometido foi um preditor mais forte para a compleição do tratamento planejado com um odds ratio 5:1
  • Participação em grupos de auto-ajuda e apoio após o tratamento foi essencial para resultados positivos.
  • Outros importantes fatores foram a rede de familiares, mais educação, primeiro tratamento e supervisão após a alta. Foi concluído que a participação em tais grupos atende a necessidade de uma rede de comunicação, apoio e reflexão para estes pacientes marginalizados socialmente.

Estudos prévios de resultados de tratamento (sob prévia legislação) mostraram que aqueles alcoolistas que tinham sido comprometidos compulsoriamente até dois anos (incluindo probation) tiveram a mesma média de sobrevida que a população geral e uma diminuição de dias de doença e incidentes por doença durante os dois anos após a alta.

Outro estudo sobre a mesma legislação reportou que, quando pareados gênero e idade, aqueles que enfrentaram o comprometimento compulsório tinham piores problemas sociais e psiquiátricos e, portanto, piores resultados em termos de abstinência e sobrevida a longo prazo em comparação com aqueles tratados em base voluntária [6].

Esses e outros estudos parecem indicar que o tratamento compulsório pode apresentar alguns benefícios além das alternativas voluntárias devido a uma melhor adesão ao tratamento. O melhor método pode ser entretanto a combinação de um programa residencial (CT) curto seguido por um continuação do tratamento de longo prazo, que pode ser apoiado por uma vigilância compulsória e eventual probation ou livramento condicional (parole). O programa residencial deve ser "caring" (afetivo), significativo e estruturado – não como uma prisão. Tais diferentes métodos como o modelo de Minesota com base nos AA e a manutenção pela metadona podem ser ambos utilizados para pacientes pressionados (coerced).

A principal conclusão é que a maioria dos métodos terapêuticos conhecidos para ambientes voluntários podem ser também utilizados nos tratamentos compulsórios e coercitivos (pressionados). Exemplos de tais tratamentos são: treinamento de habilidades sociais, terapia transacional, terapia cognitiva tal como aumento da motivação, terapia cognitivo comportamental tal como a prevenção da recaída, terapia de rede social, programas integrados para pacientes com comorbidades e manutenção pela metadona. Disponibilidade destes serviços e de rede social são de grande importância. Existe necessidade de supervisão a longo prazo, que pode ser apoiada pela probation, parole ou no caso de tratamento voluntário, por contratos com reforços comunitários.

De acordo com o recente estudo nacional sobre a qualidade de tratamento sueco, dois terços de uma amostra representativa dos encaminhamentos de assistentes sociais evidenciaram que o objetivo de motivar o paciente para posterior tratamento voluntário foi satisfatório [6].

Um outro estudo mostrou que em duas semanas após a entrada no tratamento na instituição, os pacientes expressavam o desejo de obter ajuda para vários outros aspectos, indo desde o abuso de substâncias à situação social, saúde, relacionamentos e problemas criminais [6]. Entretanto, isso não indica que o paciente está pronto para assumir parte ativa no tratamento.

Muitos fatores influenciam os resultados do tratamento. Características médico-sociais dos pacientes têm um papel significativo no nível de motivação para o tratamento. Os resultados de pesquisa não demonstraram que "atingir o fundo do poço", "amadurecimento" ou "carreira adictiva" produzissem um aumento na motivação, embora um grave colapso na situação social fosse claramente associada com falta de motivação. Outros fatores relacionados com falta de motivação foram pouca educação e várias malsucedidas prévias institucionalizações [6].

Muitos dos comprometidos para o tratamento compulsório estavam em circunstâncias de desvantagens sociais (sem moradia, desempregados, sem educação elementar, processos criminais). Eles também apresentaram graves problemas de saúde física (50%) e mental (75%). 70% das mulheres e 40% dos homens foram vítimas de abuse físico, emocional ou sexual [6].

Estudos baseados em entrevistas clínicas estruturadas reportam um nível ainda maior de problemas mentais; a maioria dos pacientes (até 80%) tinha comorbidade (problemas psiquiátricos e adicções). Embora a maioria tenha tido contato com atenção psiquiátrica, a maioria deles foi pobremente abordada para transtornos psiquiátricos devido ao concomitante abuso de drogas.

Tem se tornado evidente que negociações com o paciente e as suas pessoas significativas e técnicas específicas para aumentar motivação para a mudança de comportamento são partes inseparáveis dos métodos de tratamento [4,6,9,13]. O estudo sobre fatores que no programa influenciam a motivação mostraram que o programa baseado nos Alcoólicos Anônimos, onde os pacientes comprometidos compulsoriamente foram motivados a fazer parte de um programa de tratamento intensivo em unidades não-fechadas, foi bem sucedido, mostrando uma importante diminuição na média de tempo de estada na instituição, bem como diminuição nas fugas [6].

Disponibilidade de adequadas instituições de saúde, acessibilidade e qualidade de serviços estão entre importantes fatores que influenciam resultados do tratamento. Orçamento suficiente para prover acomodações decentes para os pacientes e a garantia de alta qualidade dos serviços médicos é um pré-requisito para a qualidade organizacional do tratamento [14].

Na realidade, são poucos os recursos para o tratamento do abuso de substâncias e a provisão de tratamento não-voluntário não é prioridade para os sistemas de atenção à saúde. Mesmo quando os pacientes são internados em uma instituição, existe freqüentemente uma falta de desejo (e talvez habilidades) da parte do staff médico para motivar aqueles pacientes para concordar com o programa de tratamento [12]. Algumas instituições de saúde tentam evitar a internação de pacientes que os são enviados para o tratamento não-voluntário. Eles temem ficar sobrecarregados porque os pacientes não podem receber alta somente na base de ter cumprido o tratamento; o consentimento da corte é requerido, que pode ser de longo tempo [Anexo 4].

Em alguns países, financiamento insuficiente para instituições de atenção à saúde, não permite o desenvolvimento de programas especializados e de instituições para o tratamento compulsório de pacientes com diferentes necessidades (por exemplo, aqueles com vários processos criminais) [15,16, Anexo 4].

Por outro lado, a implementação de abordagens inovadoras para o tratamento, i.é., o mencionado DTTO’s no Reino Unido é promissora. Na opinião de Paul Hayes, "DTTO’s são um bom investimento que permitirão grandes economias para o sistema de justiça criminal e para o orçamento dos serviços de saúde. Então DTTO’s provêm uma oportunidade de trazer financiamentos adicionais para o campo do tratamento..." [7].

Outro problema na adoção do tratamento não-voluntário para adictos a drogas não-ofensivos é a garantia de disponibilidade e fácil acesso para o tratamento voluntário. Atualmente na RÚSSIA, por causa das dificuldades de financiamento as instituições médicas que provêm tratamento, cobram seus pacientes (o que é uma contradição legislativa). Ao mesmo tempo a Lei Federal sobre Drogas Narcóticas e Substâncias Psicotrópicas proíbe que instituições privadas provejam tratamento para adicção às drogas. Em uma situação onde o estado não tem capacidade de prever tratamento para todos que dele necessitam, essa medida tira o direito de dependentes de drogas escolher a instituição de saúde e, portanto, diminui suas chances de recuperação. Não existe legislação que defina o que é tratamento per se e o que é reabilitação médico-social; essa última pode ser provida por instituições médicas privadas [14, Anexo 4]

Quando o tema é tratamento em prisões, dois elementos são condicionantes para as intervenções serem bem sucedidas: vontade política do nível superior para melhorar programas tratamento e prevenção e treinamento contínuo do staff. O texto abaixo resume conclusões de estudos de avaliação recentes:

  • Alternativas de tratamento para prisioneiros por ordem da corte na base do consentimento informado são tão efetivas quanto o tratamento voluntário.
  • Redução de danos do uso de drogas é viável e pode ser efetivo também no ambiente prisional.
  • Tratamento como uma opção em unidades especializadas ou em regimes especiais dentro das prisões podem ser efetivos; aumento da motivação e continuado seguimento do tratamento dão resultados melhores.
  • Prevenção do primeiro uso na prisão pode "ser atingido através de intervenções protetivas (promoção da saúde, regime especial para usuários, etc)".
  • Prevenção de doenças relacionadas ao uso de drogas (HIV/AIDS, hepatites) é viável através da redução do comportamento de risco (sexo seguro, injeções seguras).
  • Prevenção de recaída após a saída da prisão é viável através de adequados cuidados ambulatoriais.

A mais importante conclusão geral dos estudos recentes sobre resultados de tratamentos é que "existe uma urgente necessidade de abandonar a pretensão de que o tratamento oferece potencialmente a cura permanente e que recaídas são esperadas. Enquanto isso é mais controverso, existem somente evidências limitadas que uma modalidade de tratamento é melhor que outra. Uma implicação deste ponto geral é que recursos de tratamento são melhores usados em menos tratamentos massivos de mais casos do que em tratamentos mais intensivos de menos casos" [1].

 

RECOMENDAÇÕES

Recomendações práticas para o comprometer e prover tratamento não-voluntário podem ser generalizadas como segue [13]:

  1. O objetivo tem que ser interesse pelo adicto, voltado para a sua saúde e bem-estar.
  2. O objetivo do departamento de justiça tenta, através da coerção (pressão) (estabilização da condição do adicto, melhora na saúde, etc) deve ser afirmado em termos claros desde o início.
  3. Instituições judiciais e de tratamento dever ter um acordo (convênio) claro s respeito das responsabilidades e tarefas mútuas.
  4. Para o tratamento não-voluntário deve haver disponibilidade de uma diversidade de opções terapêuticas.
  5. Tratamento não-voluntário será geralmente de longo prazo, mas não termina quando termina o "não-voluntário". Deve haver pressão para que o tratamento prossiga por anos (intervenções de seguimento, supervisão, testagem de urina se necessário).
  6. Autoridades judiciais devem receber treinamento extra sobre as possibilidades e impossibilidades do tratamento pressionado.
  7. Tratamento pressionado significa pressão no sistema de atenção à saúde (para adicções).

Recomendações práticas para o tratamento mandatório (por obrigação, coerção judicial) não podem serem dadas por falta de dados confiáveis. De acordo com uma revisão americana, o tratamento mandatório no presídio ("tratamento correcional") pode ser efetivo em termos de limitação da adicção e do recidivismo criminal, se o programa de tratamento é direcionado não só para a adicção, mas para o adicto como uma pessoa, tendo competentes e dedicados profissionais, meios adequados e total apoio das autoridades judiciais. O programa deve ter seguimento após esse período se a pessoa envolvida retorna para a sociedade. O efeito favorável ocorrerá predominantemente no tratamento a longo prazo, i. é., em comunidades terapêuticas.

Quatro tópicos importantes devem ser considerados em relação ao desenho e implementação de novos e existentes programas de tratamento se mandados pelo sistema de justiça criminal

  1. O período de intervenção deve ser longo porque a dependência de drogas (especialmente de heroína e cocaína) é uma condição altamente susceptível a recaídas. Vários ciclos de tratamento (possivelmente incluindo diferentes modalidades), seguimento e prevenção de recaída devem ser planejadas para cada indivíduo.
  2. Desde o início até o fim, os programas devem contemplar um alto nível de estrutura, tal como estada residencial (CT) em um ambiente controlado ou monitoramento muito próximo em ambiente ambulatorial, onde o usuário pode ser desintoxicado, amplamente abordado e receber um tratamento planejado individualmente, bem como subsequentes cuidados.
  3. Programas devem ser flexíveis; nenhum mandato deve determinar na estrutura do tratamento. Algum nível de uso de drogas (continuado ou substiuído) deve ser esperado por parte dos auspícios do sistema de justiça criminal. Uso de drogas intermitente que não cause ruptura no plano de programa individual deve ser tratado em base individual no contexto do ajustamento geral do cliente.
  4. Qualquer programa de intervenção deve estar sob sistemática avaliação para determinar seu nível de efetividade e se as características das mudanças dos clientes requerem mudanças compensatórias no programa. Staffs do programa e policiais devem se manter atualizados sobre desenvolvimentos em programas de tratamento no campo de uso de drogas para que novos e adequados métodos possam ser adotados e o staff adequadamente treinado para a sua aplicação.

Condições comuns de procedimentos devem ser seguidas: em cada caso individual as necessidades de tratamento e os objetivos de tratamento devem ser acessadas e documentadas; a necessidade de tratamento não-voluntário deve ser periodicamente reavaliada e documentada, e supervisão deve ser implementada para todos os tipos de tratamento não-voluntário.

Para resumir, tratamento não-voluntário tem que responder aos mesmos standers profissionais e de qualidade válidos para o tratamento voluntário. Isso inclui a necessidade de efetividade baseada em evidências. E também inclui confidencialidade e proteção dos dados.

Tratamento não-voluntário não pode ser somente tratamento disponível. Deve ser usado em situações onde não outra escolha é aplicável. Outras opções dever estar disponíveis [8].

 

CONCLUSÕES

Tratamento não-voluntário de abuso de substâncias existem em todos os países da região da Européia, embora os países variem em abrangência e métodos. Em todos os países o sistema parece estar mudando com uma tendência para uma harmonização internacional: abordagens bem amorfas se tornam mais estruturadas, métodos muito estritos se tornam mais flexíveis. Como uma tendência geral um amplo menu de formatos e intervenções de tratamento é oferecido, que, por um lado, pode levar a um posterior obscurecimento das barreiras entre tratamento coercitivo e voluntário e, por outro lado, provê mais oportunidades para o ‘desviante’ para ser re-direcionado de volta às vias convencionais de comportamento.

Uma nova característica do tratamento não-voluntário é negociação com o usuário e as suas pessoas significativas com o objetivo de motivá-lo para uma ativa participação nos programas terapêuticos. Outra novidade são as parcerias de multi agencias de tratamento que permitem continuidade do processo de tratamento e reabilitação. Então, como os objetivos do tratamento coercitivo continuam os mesmos - defesa da sociedade e cuidados do usuário – os métodos para atingir esta mudança, com mais ênfase nas tentativas de integrar grupos excluídos na sociedade.

Financiamento adequado, staff profissional e disponibilidade de uma rede de apoio são fatores cruciais para resultados positivos. Quando um tratamento não-voluntário é apropriadamente organizado, ele é efetivo na redução do crime e na melhoria da qualidade de vida do abusador.

Desenvolvimento e implementação de posteriores sistemas de tratamento não-voluntário, i. é., suficiente disponibilidade, fácil acesso e custos viáveis, programas flexíveis, podem diminuir a necessidade de métodos coercitivos. Para atingir isso, sistemas de tratamento para o abuso de álcool e drogas devem ser vistos em um contexto amplo, levando em consideração a complexidade das conexões entre abuso de substâncias e outros temas sociais. Em outras palavras, problemas relacionados ao abuso de drogas devem ser situados dentro de outros temas de bem-estar em um pano de fundo de políticas sociais.

Alguns sinais de convergência para um modelo Europeu comum de tratamento de abuso de substâncias, incluindo tratamento não-voluntário, pode ser reconhecido em um quadro variado, com um movimento para o pragmatismo, como a ideologia dominante. Pragmatismo postula baixo custo e soluções efetivas para todos os tipos de problemas sociais com necessidade de avaliação da eficiência de diferentes regimes. Para ser abrangente, a avaliação deve ser baseada em pesquisas multidisciplinares e inclui, entre outros tópicos, análises comparativas cross-culturais da evolução dos sistemas de tratamento voluntário e não-voluntário, análise de custos e resultados dos programas de tratamento e custo-efetividade dos sistemas de tratamento.

 

Fonte:

* Non-voluntary treatment of alcohol and drug dependence: A European Perspective

World Health Organization – Regional Office for Europe

Report of the meeting in Moscow, Russia, 22-23 april 1999

 

** Carmen Có Freitas: Médica Psiquiatra